民事反诉状

（法人或者其他组织提起民事反诉用）

反诉原告（本诉被告）：×××，住所地……。

法定代表人/主要负责人：×××，……（写明职务），联系方式……。

委托诉讼代理人：×××，……。

反诉被告（本诉原告）：×××，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

反诉请求：

……

事实和理由：

……

证据和证据来源，证人姓名和住所：

……

此致

××××人民法院

附：本反诉状副本×份

反诉人（公章和签名）

××××年××月××日